Transplante de FVIII/ET3

Nature Communications volume 14, número do artigo: 4206 (2023) Citar este artigo

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A hemofilia A é o distúrbio hemorrágico ligado ao X mais comum, afetando mais de meio milhão de indivíduos em todo o mundo. Pessoas com hemofilia A grave apresentam níveis de FVIII de coagulação <1% e apresentam sangramentos espontâneos debilitantes e com risco de vida. Os avanços na terapêutica da hemofilia A melhoraram significativamente os resultados de saúde, mas o desenvolvimento de anticorpos inibitórios do FVIII e sangramentos disruptivos durante a terapia aumentam significativamente a morbidade e a mortalidade dos pacientes. Aqui usamos fetos de ovelha no equivalente humano de 16 a 18 semanas de gestação e mostramos que o transplante pré-natal de células placentárias humanas (107 a 108/kg) bioengenhadas para produzir uma proteína otimizada de FVIII resulta em elevação considerável nos níveis plasmáticos de FVIII que persiste por >3 anos após o tratamento. As células são enxertadas nos principais órgãos e nenhum dos receptores desenvolve respostas imunológicas às células ou ao FVIII que elas produzem. Assim, estes estudos atestam a viabilidade, vantagem imunológica e segurança do tratamento da hemofilia A antes do nascimento.

A hemofilia A (HA), o distúrbio hemorrágico ligado ao X mais comum, ocorre em 24,6 por 100.000 nascidos vivos do sexo masculino e afeta mais de meio milhão de indivíduos em todo o mundo1. Pessoas com HA grave (PHA) têm <1% dos níveis plasmáticos normais de atividade do FVIII e sofrem sangramento espontâneo com risco de vida, incluindo hematomas de tecido conjuntivo/muscular, hemorragia interna e hemartroses, levando a artropatias debilitantes crônicas2. Apesar dos últimos avanços nas terapias atuais, que melhoraram substancialmente o padrão de tratamento3, o fardo da doença na PHA continua a ser elevado, como doença articular, desenvolvimento de anticorpos inibitórios em 25-40% dos pacientes, nos primeiros 50 dias de exposição ao FVIII, e a prevenção de sangramentos de disrupção e/ou com risco de vida continua a ser um desafio4,5.

Um estudo recente demonstrou que, para aqueles que nascem com hemofilia, as probabilidades de viver uma vida com duração e qualidade normais serão reduzidas em 33% nos países de rendimento elevado e em 93% nos países de rendimento baixo1. Estas estatísticas preocupantes demonstram que ainda existem necessidades clínicas urgentes não satisfeitas que exigem o desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas para aumentar a sobrevivência e a qualidade de vida destes pacientes.

O tratamento de doenças genéticas durante o período pré-natal por meio do transplante in utero (TIUx) tem sido realizado com segurança há décadas em humanos sob uso compassivo6. Recentemente, foram iniciados ensaios clínicos recrutando indivíduos para estabelecer a segurança e a viabilidade do uso de IUTx para tratar fetos com α-talassemia (NCT02986698), osteogênese imperfeita (NCT03706482) ou doenças de armazenamento lisossomal (NCT04532047). Estes ensaios atestam a mudança muito necessária na perspectiva de como os pacientes com doenças monogénicas podem ser tratados e estabeleceram ainda mais a segurança deste(s) tipo(s) de procedimento(s) tanto para as mulheres grávidas como para o sujeito afectado7.

Aproximadamente 70% das pessoas com HA possuem histórico familiar da doença, permitindo o diagnóstico e intervenção pré-natal. O desenvolvimento de terapias pré-natais capazes de fornecer níveis de FVIII que sejam curativos ou suficientes para converter um distúrbio hemorrágico grave e potencialmente fatal em um fenótipo leve, ao mesmo tempo que induzem tolerância imunológica ao produto FVIII e, assim, eliminam o risco de formação de inibidores de FVIII , teria um grande impacto benéfico na expectativa de vida e na qualidade de vida dos pacientes com AH, e transformaria o padrão de atendimento no tratamento do AH8,9.

Embora a terapia genética in utero tenha se mostrado muito promissora em estudos pré-clínicos10, a transdução de células in vitro permite salvaguardas na produção que não são possíveis com a injeção direta de vetor e elimina o risco de transdução inadvertida de tecidos/células indesejáveis, por exemplo, aqueles da linha germinativa. Além disso, IUTx usando células que proliferam fisiologicamente in vivo e secretam níveis clinicamente terapêuticos de FVIII é uma abordagem promissora e segura para fornecer correção permanente/de longo prazo de HA6. Relatamos recentemente que as células da placenta humana (PLC) são uma excelente plataforma celular para produzir e secretar FVIII in vivo quando transduzidas com um lentivetor que codifica um FVIII de bioengenharia otimizado por códon mieloide (PLC-mcoET3) . Aqui, usando ovelhas do tipo selvagem como um modelo animal de grande porte de IUTx, demonstramos que a administração de PLC-mcoET3 no equivalente a 16-18 semanas de gestação (gw) em humanos resultou em níveis plasmáticos elevados de FVIII que excederam aqueles de controle não -animais IUTx em >48,4 ± 12,3%, por >3 anos após o nascimento, apesar do rápido e considerável aumento de peso, sem evidência de toxicidade relacionada à terapia, nem desenvolvimento de IgGs anti-FVIII/ET3, inibidores de FVIII ou Células Th1 ou Th2 específicas de ET3. Além disso, mostramos que os receptores tratados com IUTx não desenvolveram imunidade ou anticorpos anti-HLA para o PLC humano transplantado, mas mantiveram uma reatividade robusta a antígenos estranhos. A análise de RNA e DNA comprovou o enxerto e a expressão contínua do mcoET3 codificado pelo vetor em todos os principais órgãos. Esta terapia também resultou na ausência de sangramento em uma ovelha HA, apesar de um parto desafiador. Esses estudos atestam, portanto, a viabilidade, a vantagem imunológica e a segurança do tratamento do HA durante o período pré-natal.